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出国类别

访问学者□ 攻读学位□ 其它

出国形式

国家公派□ 国家公派（地方合作项目）□ 学校公派□ 自费□

前往国家

及城市

国外接收学校

/接待单位

拟出国时段

年 月 日～ 年 月 日

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E-mail

有无出国

进修经历

□否

□是

①国家： ；起止时间： ；类别： ；

②国家： ；起止时间： ；类别： ；

③国家： ；起止时间： ；类别： ；

申请进修

理由

申请人签字：

年 月 日

近五年主要

科研、学术

成果及相关

奖惩情况

学院意见

（申请资格、综合素质、发展潜力、出国留学必要性、学习计划可行性、出国留学目标、品德修养及身心健康情况等）

负责人签字（加盖公章）：

年 月 日

组织人事和外事部门

意见

负责人签字（加盖公章）：

年 月 日

分管校领导意见

  领导签字（加盖公章）：

年  月 日

校主要领导意见

领导签字（加盖公章）：

年 月 日